Lėtinis pankreatitas: diagnozė ir gydymas

Lėtinis pankreatitas yra ligų grupė, kuriai būdingi įvairūs etiologiniai veiksniai, židininės nekrozės buvimas kasoje segmentinės fibrozės fone, vystantis įvairaus laipsnio funkciniam nepakankamumui.

Lėtinis pankreatitas yra ligų grupė (lėtinio pankreatito variantai), pasižyminti įvairiais etiologiniais veiksniais, židininės nekrozės buvimu kasoje segmentinės fibrozės fone, pasireiškiant įvairaus sunkumo funkciniam nepakankamumui [1]. Lėtinio pankreatito progresavimas sukelia liaukinio audinio atrofijos atsiradimą ir vystymąsi, fibrozę ir kasos parenchimos ląstelių elementų pakeitimą jungiamuoju audiniu. Pastarųjų metų literatūroje pateikiamos publikacijos, kuriose pateikiama kai kurių tyrėjų nuomonė apie lėtinio pankreatito eigos (progresavimo) stadijas. Pagal vieną iš jų [6] išskiriamas pradinis ligos laikotarpis, egzokrininio (egzokrininio) kasos nepakankamumo stadija ir komplikuotas lėtinio pankreatito eigos variantas - šio organo navikai; tačiau, matyt, galimos ir kitos lėtinio pankreatito eigos galimybės.

Klinikinės lėtinio pankreatito apraiškos

Iš ambulatorinių klinikų į ligoninę tolimesniam tyrimui ir gydymui išsiųstų pacientų medicininių dokumentų analizė su išankstine „pankreatito“ („lėtinio pankreatito paūmėjimo“) diagnoze ir pacientų, kuriems dėl tyrimo buvo nustatytas „paūmėjimas“, atvejų istorija lėtinis pankreatitas “, parodė, kad dažnai abi diagnozės neatitinka tiesos. Buvo nustatyta, kad kai kuriais atvejais nebuvo jokių lėtinio pankreatito požymių, o kitais atvejais - apie lėtinį pankreatitą remisijos metu. Tyrimas parodė, kad pacientai buvo priversti kreiptis į gydytoją dėl pepsinės opos ligos paūmėjimo, paūmėjusio lėtinio gastrito, refliuksinio ezofagito ar kitų ligų, kurių derinys su lėtiniu pankreatitu buvo tiriamas tik keliuose tyrimuose [2, 11]..

Išanalizavus kasos ligomis sergančių pacientų ligos istorijas paaiškėjo, kad šiandien, nepaisant naujų diagnostikos metodų atsiradimo, visapusiškas pacientų skundų išaiškinimas ir ligos anamnezė, taip pat fizinis patikrinimas išlieka svarbiausia pirminio tyrimo dalis. Jie daugiausia lemia svarbiausių konkretaus paciento laboratorinių ir instrumentinių metodų pasirinkimą, leidžiantį nustatyti arba pašalinti lėtinį pankreatitą, taip pat galimas pagrindines ar gretutines ligas.

Pagrindiniai lėtinio pankreatito paūmėjimo simptomai: daugiau ar mažiau ryškūs (kartais intensyvūs) skausmo priepuoliai, dažniausiai lokalizuojami kairiajame hipochondriume ir (arba) epigastriumo srityje, susiję ar nevalgomi, dažnai pasireiškia pavalgius; įvairūs dispepsiniai sutrikimai, įskaitant vidurių pūtimą, malabsorbcijos atsiradimą kartu su steatorėjos atsiradimu ir vėlesnį svorio kritimą (ne visada įvairūs simptomai, įskaitant jų pasireiškimo dažnumą ir intensyvumą, laikomi galimais lėtinio pankreatito požymiais).

Tiriant kai kurių jų pacientus, sergančius lėtiniu pankreatitu (paūmėjimo metu), galima išskirti liežuvio gleivinę su balkšvu žydėjimu, kūno svorio ir odos turgoro sumažėjimu, taip pat hipovitaminozės požymiais („priepuoliai“ burnos kampe, odos sausumas ir pleiskanojimas, lūžinėjantys plaukai, nagai) ir kt.), „rubino lašeliai“ ant krūtinės ir pilvo odos [5]. Ant krūtinės, pilvo ir nugaros odos gali būti rausvų dėmių, kurios lieka spaudžiant. Palpuojant pilvą, skauda epigastriumo sritį ir kairįjį hipochondriją, įskaitant kasos projekcijos sritį. Daugeliui pacientų (paūmėjimo metu) galima nustatyti teigiamą Mayo-Robsono simptomą (skausmas kairiajame šonkaulio-stuburo slankstelio kampe), Grey-Turnerio simptomą (poodinės kraujosruvos ant šoninių pilvo paviršių, cianozė šoniniuose pilvo paviršiuose arba aplink bambą - Culleno simptomas. ), Voskresensky simptomas (apčiuopiamas tankus skausmingas darinys, esantis kasos srityje, atsirandantis dėl jos edemos ir aplinkinių audinių, uždarant pulsuojančią aortą; kai kasos edema išnyksta tinkamo pacientų gydymo fone, vėl atsiranda aortos pulsacija), Grotho simptomas (atrofija) priekinės pilvo sienos poodiniai riebalai, kasos projekcijoje kairėje bambos), Žalgirio simptomas (ekchimozė ir petechijos aplink bambą ir sėdmenų regionuose dėl periferinių kraujagyslių pažeidimų), Kachos simptomas (raumenų apsaugos pažeidimas, kuris dažniausiai pastebimas apčiuopiant pilvą), rečiau - skausmas Desjardins taške ir (arba) Šafaro taške.

Paūmėjus lėtiniam pankreatitui, taip pat gali būti, kad palpuojant skausmingi mazgeliai atrodo panašūs į eritemą, kuri yra susijusi su poodiniais audiniais ant kojų, taip pat su viršutinių mezenterinių, blužnies ir vartų venų trombozėmis. Riebalinės nekrozės atsiradimas gali sukelti kasos latakų traumą, pasireiškiant kasos pseudocistoms šiose vietose. Dažnai, tik padidėjus pastarojo dydžiui, gali pasireikšti klinikiniai simptomai (dažniausiai skausmas viršutinėje pilvo dalyje).

Progresuojant lėtiniam pankreatitui, be egzokrininio kasos nepakankamumo simptomų, taip pat galima išsivystyti intrasekretinį kasos nepakankamumą su klinikinėmis apraiškomis, kurios laikomos būdingomis diabetui.

Diagnostika. Iš esmės diagnozuojant lėtinio pankreatito paūmėjimus, įskaitant galimas šios ligos komplikacijas, paprastai taip pat rekomenduojama naudoti šiuos metodus:

  • siekiant įvertinti kasos uždegiminio proceso aktyvumą - amilazės, lipazės, įvairių vadinamųjų „uždegiminių“ citokinų (I, II, VI ir VIII interleukinai, naviko nekrozės faktorius (TNF-a), trombocitus aktyvuojančio faktoriaus (PAF) ir kt.) kiekio nustatymas).); elastazės testas (imunofermentinis fermentas);
  • siekiant nustatyti egzokrininės kasos nepakankamumo būseną - a) klinikinių duomenų analizė siekiant įvertinti pacientų išskiriamų išmatų kiekį (tūrį), nustatant steatorėjos ir kreatorėjos buvimą / nebuvimą; b) laboratorinių tyrimų metodų - sekretino-pankreozimino testo (ceruleino), bentiramino tyrimo (PABK testo), scatologinio tyrimo (elastazės-1 nustatymas), naudojant monokloninius antikūnus, Lundo testo, parametrų įvertinimas;
  • siekiant nustatyti organinius kasos ir netoliese esančių organų pažeidimus - instrumentiniai tyrimo metodai: paprastoji rentgenografija, ultragarsinis tyrimas (ultragarsas), kompiuterinė tomografija, ezofagogastroduodenoskopija su endoskopine cholangiopankreatografija, radionuklečių cholecistografija ir (arba) į veną atliekama cholangiografija;
  • kasos navikams nustatyti - naviko žymenų tyrimas (CA 19–9, EEA), laparoskopinės arba operacinės (atviros) vadinamosios „smulkios adatos“ biopsijos nustatymas.

Nevalingai kyla klausimas dėl kai kurių iš šių metodų prieinamumo. Visiškai aišku, kad nemažai minėtų tyrimų (dėl įvairių priežasčių) gali būti atliekami tik specializuotų ligoninių sąlygomis. Tačiau ar visada reikia naudoti visus minėtus metodus, kai yra įtarimas dėl lėtinio pankreatito paūmėjimo (įskaitant tikslą pašalinti ar aptikti lėtinį pankreatitą remisijos metu) ir jo komplikacijas? Akivaizdu, kad praktikoje pirmiausia reikia naudoti tuos metodus, kurie yra prieinami tam tikroje gydymo įstaigoje. Abejotinais atvejais pacientai turėtų būti nukreipti į specializuotas ligonines.

Pagrindiniai klinikiniai simptomai, laikomi būdingais egzokrininiam kasos nepakankamumui: įvairūs dispepsiniai sutrikimai, įskaitant vidurių pūtimą, viršutinės pilvo dalies skausmą, svorio kritimą, steatorėją. Vertinant amilazės lygį, būtina atsižvelgti į tai, kad amilazės lygis padidėja lėtinio pankreatito paūmėjimo pradžioje, pasiekdamas maksimumą iki pirmos dienos pabaigos, 2–4 dieną amilazės lygis sumažėja, 4–5 - normalizuojasi. (Galimas „kryžminimas“ amilazės ir lipazės lygiu - pirmojo sumažėjimas, padidėjus antram.) Skirtingai nuo amilazės lygio, lipazės lygis dažnai padidėja nuo 4–5 dienų pabaigos ir išlieka padidėjęs maždaug 10–13 dienų, tada sumažėja..

Egzokrininis kasos nepakankamumas, kaip žinote, atsiranda ir progresuoja dėl baltymų, riebalų ir angliavandenių hidrolizės, kurią sukelia kasos fermentai dvylikapirštės žarnos spindyje, pažanga ir progresas. Todėl labai svarbu laiku įvertinti išmatų išvaizdą, jos konsistenciją, spalvą ir tūrį. Dažnai apie pirmuosius egzokrininio kasos nepakankamumo atsiradimo požymius galima spręsti tik remiantis pacientų išmatų mikroskopiniu tyrimu. Esant egzokrininiam kasos nepakankamumui pacientų išmatose, galima nustatyti virškinimo sutrikimų požymius (steatorėja, kreatorėja, amilorėja)..

Yra žinoma, kad steatorėja (reikšmingo kiekio nesuvirškintų trigliceridų kiekis išmatose atsiranda dėl nepakankamo lipazės kiekio dvylikapirštėje žarnoje) atsiranda, kai kasos lipazės sekrecija yra mažesnė nei 10%, palyginti su norma. Tačiau kai kuriems pacientams klinikiniai simptomai gali pasireikšti net ir esant žymiai žemesniam lipazės sekrecijos lygiui (15–20%), kuris labai priklauso nuo maisto sudėties, jo kiekio ir kitų veiksnių, įskaitant gydymą tam tikrais vaistais, taip pat kai kuriems pacientams yra „ne kasos“ liga. Tuo pačiu metu padidėja išmatų tūris, pastarieji tampa minkšti ("skysti"); dėl riebių „inkliuzų“ atsiradimo išmatos įgauna balkšvai baltą spalvą (kartais jos tampa „blizgios“). Kai išmatos nupilamos vandeniu, tualeto dugne lieka „riebi“ dėmė.

Kreatorėja (reikšmingo kiekio nesuvirškintų raumenų skaidulų, t. Y. Baltymų, atsiradimas išmatose) yra įmanomas, kai į dvylikapirštę žarną nepakankamai suvartojama įvairių proteazių (visų pirma tripsino ir chemotrypino)..

Krakmolo atsiradimas pacientų išmatose dėl jo hidrolizės pažeidimo pastebimas kasos amilazės trūkumu, kuris paprastai laikomas tipišku amilorėjos požymiu.

Šiuo metu ultragarsas yra laikomas vienu iš galimų, veiksmingų, neapsunkinančių pacientų tyrimo metodų. Pagal lėtinio pankreatito buvimą, remiantis ultragarsu, paprastai sprendžiama atskleidus kasos parenchimos nevienalytiškumą, difuzinį echogeniškumo padidėjimą, neaiškumą ir šio organo kontūrų nelygumus..

Vykdant diferencinę diagnostiką, būtina atsižvelgti į tai, kad, skirtingai nuo lėtinio pankreatito, ūminis pankreatitas dažniausiai būna vidutinio sunkumo, neprogresuojantis (pašalinus ūminį „priepuolį“). Egzokrininis ir (arba) intrasekretinis kasos nepakankamumas gali prasidėti 10–15% atvejų su sunkiu ūminiu nekrotizuojančiu pankreatitu [8]. Taip pat reikėtų atsiminti, kad dažniausios ūminio pankreatito priežastys yra tulžies latakų liga (38 proc.) Ir piktnaudžiavimas alkoholiu [12, 17]..

Egzokrininis kasos nepakankamumas gali pasireikšti ne tik pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu (dažniausiai) ir cistine fibroze (cistine fibroze), bet ir po skrandžio rezekcijos dėl vėžio ir kasos rezekcijos dėl nuolatinės naujagimių hiperinsulineminės hipoglikemijos, su uždegiminėmis žarnų ligomis (tikslu celiakija, spuogai), cukrinis diabetas, įgytas imunodeficito sindromas (AIDS), Sjogreno sindromas, enterokinazės trūkumas su vadinamuoju „bakterijų peraugimo plonojoje žarnoje“ sindromu, su įvairiomis ligomis, dėl kurių akmenimis yra užsikimšę pankreatoduodeninės zonos kanalai ir taip pat sutrikimai, atsirandantys po skrandžio pašalinimo, į kuriuos reikėtų atsižvelgti atliekant diferencinę diagnostiką.

Stebėjimai rodo, kad galime kalbėti apie kitas ligas, kurios išryškėja, pablogina būklę ir sutrumpina pacientų gyvenimą. Laiku nustatyti šias ligas ir adekvatų gydymą nėra svarbu. Yra atvejų, kai pacientai, kuriems yra remisijos stadijoje lėtinis pankreatitas, kreipiasi į gydytoją, o jų būklės pablogėjimas vienu ar kitu metu gali būti dėl kitos ligos, į kurią taip pat reikia atsižvelgti tiriant..

Lėtinio pankreatito terapija. Lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų gydymas daugiausia priklauso nuo jo paūmėjimo sunkumo (įskaitant įvairių komplikacijų buvimą ar nebuvimą), pasireiškiantį įvairiais, daugiau ar mažiau ryškiais skausmo, dispepsinio, hipoglikeminio, vadinamojo „metabolinio“ ir (arba) ikterinio, simptomais. "Galimybės. Dažnai neįmanoma tiksliai nustatyti vieno ar kito klinikinio varianto..

Pagrindinis požiūris į pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, gydymą, siekiant pagerinti jų būklę, prireikus apima šias terapines priemones:

  • pašalinti skausmą ir dispepsinius sutrikimus, įskaitant klinikinius egzokrininio ir intrasekretorinio kasos nepakankamumo pasireiškimus;
  • kasos uždegiminių pokyčių ir gretutinių kitų organų pažeidimų pašalinimas, kai kuriais atvejais leidžiantis išvengti komplikacijų atsiradimo;
  • komplikacijų, reikalaujančių chirurginio gydymo, gydymas (būtinos operacijos atlikimas);
  • komplikacijų prevencija ir pacientų reabilitacija;
  • gyvenimo kokybės gerinimas.

Lėtinio pankreatito komplikacijų atsiradimas iš esmės lemia ligos progresavimą ir dažnai reikšmingai keičia (sustiprina) lėtinio pankreatito klinikines apraiškas..

Esant ryškiam lėtinio pankreatito paūmėjimui, kaip žinote, per pirmąsias 2–3 dienas pacientams rekomenduojama susilaikyti nuo valgymo, gerti 200–250 ml bikarbonato-chlorido vandens („Borjomi“ ir kai kurie kiti) iki 5–7 kartus per dieną (siekiant slopinti sulčių išsiskyrimą). kasa). Ateityje gydant pacientus patartina naudoti 5P stalui sukurtą dietą. Jei reikia, gydant pacientus, naudojami vaistai, skirti enterinei ir parenteralinei mitybai. Nuolatinis skrandžio turinio aspiravimas yra tik esant ryškiai gastro- ir duodenostazei per ploną guminį zondą. Gerėjant būklei, pacientų mityba palaipsniui plečiasi (iki 4–5 kartų per dieną), visų pirma, padidėja baltymų kiekis. Pacientams nerekomenduojama valgyti riebaus ir aštraus maisto, rūgščių obuolių ir vaisių sulčių, alkoholinių ir gazuotų gėrimų, taip pat maisto produktų, kurie skatina ar sustiprina vidurių pūtimo reiškinį..

Iš esmės, gydant lėtiniu pankreatitu sergančius pacientus, atsižvelgiant į jų būklę, naudojami įvairūs vaistai: kasos sekrecijos mažinimas, dažniausiai antacidiniai vaistai (fosfalugelis, maaloksas, almagelis ir kt.); H2-histamino receptorių antagonistai (zantakas, kvamatelis, gastrosidinas ir kt.); protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas, lansoprazolas ir kt.); anticholinerginiai vaistai (gastrocepinas, atropinas, platifilinas ir kt.); fermentų preparatai (su paūmėjusiu lėtiniu pankreatitu), jei nėra egzokrininio kasos nepakankamumo - pankratas 20 000 arba Creon 25 000, viena kapsulė kas 3 valandas arba 2 kapsulės 4 kartus per dieną nevalgius (per pirmąsias 3 dienas) ir viena kapsulę valgio pradžioje ir pabaigoje atnaujinus valgį. Lygiavertėmis dozėmis taip pat gali būti naudojami kiti fermentų preparatai, kuriuose nėra tulžies rūgščių [3]: sandostatinas ir kt. agentai, slopinantys kasos fermentų aktyvumą (kontrkalas, gordoksas, trasilolis ir kt.); antispazminiai vaistai (no-shpa, buscopan ir kt.), prokinetika (motilium, cerucal ir kt.), skausmą malšinantys vaistai (baralginas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir kt.), antibiotikai, plazmą pakeičiantys tirpalai (gemodezas, reopoligliucinas, 5-10% tirpalas) gliukozė ir kt.) ir kt..

Fermentų preparatai yra plačiai naudojami pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, gydyti, siekiant slopinti kasos sekreciją pagal vadinamojo „grįžtamojo ryšio“ principą - padidėjusi fermentinių (fermentinių) vaistų (visų pirma tripsino) koncentracija dvylikapirštės žarnos ir kitose plonosios žarnos dalyse sumažina cholecistokinino išsiskyrimą, kuriam pastaruoju metu buvo paskirtas didelis vaidmuo skatinant kasos egzokrininę funkciją (fermentų gamybą). Pažymėta, kad kai kurių iš jų gydymas fermentiniais preparatais gydant lėtiniu pankreatitu sergančius pacientus leidžia sumažinti skausmo sindromo dažnį ir intensyvumą [15]: slopinant (slopinant) kasos sekrecinę funkciją, sumažėja intraduktinis slėgis ir, atitinkamai, sumažėja skausmo sindromo intensyvumas. Kasos fermentų naudojimas tebėra pagrindinis pašalinimo ir malabsorbcijos metodas.

Pacientams, sergantiems egzokrininiu kasos nepakankamumu, gydyti buvo sukurta daugybė vaistų, tarp kurių reikšminga vieta skiriama fermentų preparatams (pakaitinei terapijai), kuriuose yra nemažas kiekis lipazės (iki 30 000 TV per valgį, kad visų pirma pagerėtų riebalų absorbcija). Jie yra padengti specialiu apvalkalu (kurio viduje yra mažo dydžio mikrotabletės ar granulės), kuris apsaugo fermentus, pirmiausia lipazę ir tripsiną, nuo skrandžio sulčių sunaikinimo. Ši membrana greitai sunaikinama dvylikapirštėje žarnoje, o pradinėje tuščiosios žarnos dalyje vyksta greitas fermentų „išsiskyrimas“ ir jų aktyvinimas šarminėje aplinkoje. Šiems fermentų preparatams būdingas tulžies rūgščių nebuvimas, todėl gali padidėti kasos sekrecija ir netgi prisidėti prie viduriavimo atsiradimo..

Pakaitinė terapija skiriama, kai daugiau nei 1,5 g riebalų per parą išsiskiria su išmatomis, taip pat esant steatorėjai pacientams, kuriems yra dispepsinės apraiškos (viduriavimas) ir (arba) kūno masės sumažėjimas (sumažėjimas). Gydant pacientus, kuriems yra ryški steatorėja (gausu „blizgančių“ išmatų), pradinė (vienkartinė) lipazės dozė turėtų būti ne mažesnė kaip 6000 V, jei reikia, ji padidinama iki 30 000 V per dieną [3]..

Pastaruoju metu pankitratas ir kreonas dažniausiai naudojami gydant pacientus, sergančius lėtiniu pankreatitu, turinčiu egzokrininį kasos nepakankamumą Rusijoje..

Iš esmės fermentinio preparato dozė nustatoma atsižvelgiant į egzokrininio kasos nepakankamumo, nosologinės ligos formos, sunkumą. Fermentinio preparato paros dozė suaugusiems pacientams dažniausiai būna vidutiniškai nuo 30 000 iki 150 000 vienetų. Tačiau esant visiškam kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumui, fermento preparato dozė didėja priklausomai nuo dienos poreikio, kuris tam tikru mastu priklauso nuo paciento kūno svorio. Gydymo fermentiniais preparatais trukmę nustato gydantis gydytojas ir ji priklauso nuo pacientų būklės. Kai kurie tyrėjai [10, 12, 13] rekomenduoja skirti fermentų preparatus 2-3 mėnesiams, po to dar 1–2 mėnesius palaikomąją terapiją, kol simptomai visiškai išnyks. Akivaizdu, kad norint padidinti fermentų preparatų veiksmingumą, pacientams patartina vartoti vaistus, kurie slopina rūgšties gamybą skrandyje (žr. Žemiau)..

Deja, 5–10% pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, sergančiu egzokrininiu kasos nepakankamumu, nereaguoja arba blogai reaguoja į gydymą fermentiniais preparatais [7]. Yra žinoma, kad paūmėjus lėtiniam pankreatitui, galimas daugiau ar mažiau ryškus bikarbonatų gamybos sumažėjimas, dėl kurio pažeidžiamas „šarminimas“ dvylikapirštėje žarnoje. Štai kodėl gydant pacientus, sergančius egzokrininiu kasos nepakankamumu, antacidiniai vaistai (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gastal, Gelusil lakas) naudojami rūgšties, kurią gleivinės gleivinės ląstelės išskiria į skrandžio ertmę, neutralizavimui, H antagonistai.2-histamino receptoriai (ranitidinas, famotidinas) ir protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas, lansoprazolas, rabeprazolas, ezomeprazolas) terapinėmis dozėmis slopinant druskos rūgštį (užkertant kelią fermentų inaktyvacijai dvylikapirštėje žarnoje). Paskyrus šiuos vaistus, galima padidinti fermentų terapijos efektyvumą, įskaitant lipazės poveikio stiprinimą. Sumažėjęs skrandžio rūgštingumas padidina riebalų kiekį, kuris yra emulsuotas ir lengviau prieinamas lipazei.

Sprendžiant dėl ​​antacidinių vaistų vartojimo tikslingumo / netikslingumo pacientams, kenčiantiems nuo egzokrininio kasos nepakankamumo, būtina atsižvelgti į šį faktą: antacidiniai vaistai, kurių sudėtyje yra magnio arba kalcio, sumažina fermentinių preparatų veiksmingumą.

Norint kompensuoti vadinamąjį „mitybos“ trūkumą, patartina naudoti vidutinės grandinės trigliceridus, visų pirma trikarbonatą, taip pat B grupės vitaminus ir riebaluose tirpius vitaminus A, D, E, K.

Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumui gydyti daugelis gydytojų ir toliau vartoja pankreatiną. Standartinis gydymas pankreatinu, kurio dozė yra iki 8 tablečių, vartojama valgio metu, gali sustabdyti azoorėją ir sumažinti (bet ne visiškai sustabdyti) steatorėją [16]. Daugumai pacientų, kuriems taikoma ši terapija, pasiekiama visiškai patenkinama mitybos būsena ir gana besimptomė egzokrininio kasos nepakankamumo „eiga“. Tokiais atvejais papildomas H antagonistų įtraukimas2-histamino receptoriai (zantac, quamatel, gastrosidin) ar protonų siurblio inhibitoriai (standartiniam gydymui pankreatinu) daugumai pacientų greitai pašalina (žymiai sumažina) steatorėją ir malšina skausmingą viduriavimą. Panaudojus angliavandenilius sergantiems pacientams, galima pasiekti panašių rezultatų..

Pažymėtina, kad progresuojant lėtiniam pankreatitui su egzokrininiu kasos nepakankamumu, palaipsniui gali išsivystyti intrasekretorinis kasos nepakankamumas. Tokie veiksniai kaip nepakankama mityba, įskaitant baltymų trūkumą, sukeliantį tiesioginį ar netiesioginį žalingą poveikį kasai, taip pat gali paveikti šio organo endokrininę dalį [9]. Taip yra dėl to, kad egzokrininės ir intrasekretinės kasos dalys yra glaudžiai susijusios ir veikia viena kitą viso organo gyvybinės veiklos procese..

Gydant endokrininius sutrikimus, pasitaikančius kai kuriems pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, būtina atsižvelgti į hipoglikemijos ir „kalorijų“ trūkumo tikimybę, o tai rodo netikslingumą riboti angliavandenių kiekį pacientų racione. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad geriant alkoholinius gėrimus padidėja hipoglikemijos išsivystymo tikimybė - į tai reikia atsižvelgti renkantis insulino dozes.

J. V. Vasiljevas, medicinos mokslų daktaras, profesorius
Centrinis gastroenterologijos tyrimų institutas, Maskva

Dėl literatūros klausimų prašome kreiptis į redakciją.

Lėtinio pankreatito diagnostika ir gydymas

Svetainėje pateikiama pagrindinė informacija tik informaciniais tikslais. Ligų diagnostika ir gydymas turėtų būti atliekamas prižiūrint specialistui. Visi vaistai turi kontraindikacijų. Būtina specialistų konsultacija!

Mes dažnai girdime diagnozę Lėtinis pankreatitas, tačiau beveik niekas iš gydytojų mums nepaaiškina, kas yra ši liga ir kaip ją gydyti.

Paprastai ši diagnozė nustatoma atlikus ultragarsinį pilvo ertmės tyrimą (ultragarsą), kuris leidžia pastebėti kasos audinių sustorėjimą (vieną iš uždegimo požymių). Tiesą sakant, vien kasos ultragarsu nepakanka diagnozuoti lėtinį pankreatitą, o jei tokia diagnozė buvo nustatyta, liga turi būti gydoma. Gydant lėtinį pankreatitą, pats pacientas aktyviai dalyvauja..

Lėtinis pankreatitas - dar viena „gėlė“ iš liūdnai pagarsėjusios „puokštės“

Šiuolaikinės medicinos padėties negalima pavadinti patenkinama. Daugelis ligų diagnozuojamos be įtikinamų įrodymų. Šiuo atžvilgiu lėtinio pankreatito pavyzdys gali būti laikomas klasika. Lėtinio pankreatito diagnozė nustatoma taip dažnai, kad ši liga vadinama viena iš „lėtinių ligų krūvos“. Paprastai atlikęs ultragarsinį tyrimą praktiškai sveikas žmogus sužino, kad jis serga lėtiniu pankreatitu, lėtiniu cholecistitu, lėtiniu pielonefritu - iš tikrųjų tikra „chroniška lėtinių patologijų puokštė“..

Tačiau iš tikrųjų viskas yra šiek tiek kitaip. Lėtinis pankreatitas, nors ir laikomas gana dažna liga, vis dėlto nėra „privaloma patologija“ žmonėms, perkopusiems tam tikrą amžiaus ribą..

Lėtinio pankreatito diagnozavimo ir gydymo situaciją iš esmės apsunkina tai, kad ši liga neturi aiškiai nustatytų konkrečių priežasčių (išskyrus alkoholizmą), o ilgą laiką ji gali būti besimptomė..

Nepaisant to, šiuo metu yra linkęs lėtinį pankreatitą laikyti ne viena iš „lėtinės puokštės“ ligų, o kaip visiškai atskirą virškinimo sistemos patologijos tipą, kuris turi tam tikrų diagnostinių požymių ir reikalauja tam tikro gydymo..

Lėtinio pankreatito diagnozavimo principai

Šiuolaikinė medicina turi daug kompleksinių metodų, leidžiančių nustatyti ir patikslinti lėtinio pankreatito diagnozę, tačiau dauguma jų yra prieinami tik specializuotose klinikose (imunologiniai tyrimai, kasos biopsija, kompiuterinė tomografija ir kt.).

Kartu su tuo yra keletas diagnostikos metodų, kuriems nereikia nei specialios įrangos, nei specialių sąlygų. Pavyzdžiui, diagnozuojant lėtinį pankreatitą didelę reikšmę turi anamnezės rinkimas - gydytojas išaiškina paciento skundus.

Lėtiniu pankreatitu sergančio paciento skundai

Pagrindiniai paciento, sergančio lėtiniu pankreatitu, skundai yra susiję su virškinimo proceso pažeidimu. Pacientai skundžiasi dėl dažno pilvo pūtimo, lėtinio viduriavimo ar vidurių užkietėjimo. Dažnas lėtinio pankreatito simptomas yra pilvo skausmas, esantis kairiajame hipochondriume arba viršutinėje pilvo dalyje. Kai kuriems pacientams skausmas atsiranda pavalgius (ypač pavalgius riebaus maisto), kitiems negalima nustatyti skausmo ir maisto vartojimo ryšio.
Dauguma pacientų gali pranešti apie tam tikrą svorio netekimą, sumažėjusį apetitą, jėgų praradimą, kartais kartėlį burnoje.

Šiame diagnozės etape turėtų būti dėmesingas ne tik gydytojas, bet ir pats pacientas. Pacientas turėtų palengvinti gydytojo užduotį, išsamiai papasakodamas jam apie visus ligos simptomus, net apie tuos, kurie, jo nuomone, neturi nieko bendra su liga..

Objektyvūs lėtinio pankreatito požymiai

Svarbus lėtinio pankreatito diagnozės etapas yra išmatų pobūdžio nustatymas. Yra žinoma, kad išmatų pobūdis atspindi virškinimo proceso kokybę, žymiai sumažėjus lėtinio pankreatito metu dėl virškinimo fermentų trūkumo..

Išmatas turėtų stebėti pats pacientas, ir joje nėra nieko gėdingo. Priešingai, tokia informacija yra labai įdomi gydytojui ir gali būti naudinga nustatant gydymo režimą. Svarbu atkreipti dėmesį į išmatų kiekį, jos konsistenciją, spalvą.

Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, išmatos yra minkštos, kartais skystos, paprastai dideliais kiekiais. Fermentų, skaidančių riebalus, trūkumas prisideda prie nesuvirškintų maistinių riebalų kaupimosi paciento išmatose, todėl išmatos tampa aiškiai „riebios“, o praplaukus vandeniu, tualeto dubenėlio dugne lieka dėmė..

Kai kuriais atvejais pacientas gali pastebėti nesuvirškintus maisto fragmentus (pavyzdžiui, mėsos skaidulas) išmatose, o tai yra neabejotinas kasos fermentų trūkumo požymis, kurio viena dažniausių priežasčių yra lėtinis pankreatitas..

Jautresnis kasos fermentų trūkumo nustatymo metodas yra scatologinė analizė, leidžianti įvertinti kokybinę ir kiekybinę išmatų sudėtį, kuri leidžia spręsti apie kasos darbą..

Tyrimo metu tiek gydytojas, tiek pats pacientas gali pastebėti odos sausumą, lūžinėjančius plaukus ir nagus, traukulius burnos kampuose - visi šie požymiai taip pat rodo lėtinį pankreatitą. Tiesioginė aprašytų simptomų priežastis yra hipovitaminozė ir geležies trūkumas, dažnai lydintys lėtinio pankreatito eigą..

Apžiūrėdamas pacientą, gydytojas gali pastebėti tam tikrą paciento pilvo skausmą virš bambos, kairiajame hipochondrijoje - visa tai taip pat yra pankreatito požymiai..

Atliekant kasos ultragarsinį tyrimą, galima nustatyti organų audinių sukietėjimą, kuris yra vienas iš dažniausių lėtinio pankreatito požymių. Tačiau remiantis ultragarsu, neįmanoma nustatyti tikslios „lėtinio pankreatito“ diagnozės..

Norėdami patikslinti diagnozę, gali būti paskirti kasos fermentų kraujo tyrimai, gliukozės kraujo tyrimas.

Lėtinio pankreatito gydymo principai

Lėtinio pankreatito gydymo režimas priklauso nuo konkrečios ligos formos, jos vystymosi stadijos, priežasčių.

Pagrindiniai lėtinio pankreatito gydymo tikslai yra šie:
1) Dietos koregavimas

2) Skausmo sindromo pašalinimas
3) Virškinimo proceso nustatymas ir kasos fermentų trūkumo kompensavimas
4) Uždegiminio proceso sustabdymas ir kasos audinių atstatymas
5) Pacientų gyvenimo kokybės gerinimas ir komplikacijų prevencija.

Dietinis lėtinio pankreatito gydymas yra toks:
Pirmosiomis lėtinio pankreatito paūmėjimo dienomis rekomenduojama visiškai atsisakyti maisto ir gerti tik šarminį mineralinį vandenį (borjomi ir kt.) - tai padės neutralizuoti skrandžio rūgštingumą ir sumažinti virškinimo sulčių gamybą kasoje..

Po 2-3 dienų į pacientų racioną įtraukiami virti patiekalai, dribsniai, nedidelis kiekis liesos mėsos, virta žuvis. Per visą ligos paūmėjimo laikotarpį rekomenduojama sumažinti žalių daržovių, vaisių, nenugriebto pieno ir kitų pilvo pūtimą sukeliančių maisto produktų vartojimą. Lėtinio pankreatito remisijos laikotarpiais, siekiant išvengti naujų paūmėjimų, pacientams rekomenduojama atsisakyti alkoholio, riebaus, aštraus, rūgštaus ar labai sūraus maisto..

Skausmo pašalinimas sergant lėtiniu pankreatitu pasiekiamas skiriant skausmą malšinančius vaistus ir antispazminius vaistus (no-shpa, papaveriną, baralginą, analginą, diklofenaką ir kt.).

Virškinimo gerinimas ir kasos fermentų trūkumo kompensavimas yra vienas svarbiausių žingsnių gydant lėtinį pankreatitą. Šiuo tikslu pacientams skiriami fermentų preparatai (Mezim, Creon, Pancreatin). Norint padidinti fermentų preparatų veiksmingumą, svarbu laikytis kelių jų naudojimo taisyklių:

• Teisingai nustatykite fermentų dozę. Daugumai pacientų tinkama dozė (lipazės ekvivalentu) yra 20 000 - 25 000. Paprastai ši fermentų dozė yra 1-2 tabletėse (vaisto kapsulėse)..

• Kiekvieną valgį turite vartoti vaistus.

• Vaistą gerkite paskutinio valgio metu su stikline šarminio mineralinio vandens. Šarminė aplinka, apsaugo fermentus nuo skrandžio rūgštingumo ir išsaugo jų aktyvumą

• Gydymo fermentiniais preparatais kursas paprastai trunka 2–3 mėnesius, po to būtina sumažinti vaisto dozę (iki pusės) ir tęsti gydymą dar 1–2 mėnesius..

Šiuo metu fermentų terapijos efektyvumui padidinti ir kasos uždegiminiam procesui sumažinti naudojami skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai. Tarp jų didžiausią pirmenybę teikia H2 receptorių blokatoriai (ranitidinas) ir protonų siurblio blokatoriai (omeprazolas, lanzoprazolas). Šių vaistų dozę ir gydymo kurso trukmę nustato gydantis gydytojas..

Į ką atkreipti dėmesį pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu

• Stenkitės laikytis dietos. Atminkite, kad bet koks nukrypimas nuo dietos kelia grėsmę dar vienam pablogėjimui, o sveikas maistas taip pat gali būti skanus..

• Stenkitės iš savo gyvenimo pašalinti visus veiksnius, provokuojančius lėtinio pankreatito vystymąsi.

• Neišsigąskite dėl ilgalaikio gydymo poreikio ir dėl to, kad kiekvieną kartą atsisėdus prie stalo reikia gerti vaistus. Vartodami fermentų preparatus, jūs padėsite kūnui geriau įsisavinti maistą ir palengvinsite papildomą kasos stresą.

• Nenutraukite gydymo ir atidžiai stebėkite savo sveikatą. Toks požiūris leis jums lengvai kontroliuoti ligą ir užkirsti kelią jos komplikacijų vystymuisi..

Bibliografija:
1. Bagnenko S.F. Lėtinis pankreatitas: vadovas gydytojams, Sankt Peterburgas ir kiti: Peter, 2000
2. Maev I.V. Lėtinis pankreatitas, M.: Medicina, 2005 m

Autorius: Pashkov M.K. Turinio projekto koordinatorius.

Pankreatitas

Pankreatitas yra ūmus ar lėtinis kasos sunaikinimas. Tai pasireiškia juostos skausmu, skausmu ar diskomfortu kairėje hipochondrijoje, susijusiu su mitybos klaidomis, dispepsija, polifekalija ir vis didėjančia bendros būklės pablogėjimu. Jis diagnozuojamas naudojant bendrą ir biocheminį kraujo tyrimą, ultragarsą, MRT, kasos KT, išmatų ELISA, ERPHG, laparoskopiją. Gydymui atliekami anestezijos, infuzijos, antisekretoriniai, pakaitiniai fermentai ir antibiotikų terapija. Pagal indikacijas atliekama kasos nekrektomija, omentoburstomija, cistų ir pseudocistų pašalinimas.

TLK-10

  • Pankreatito priežastys
  • Patogenezė
  • klasifikacija
  • Pankreatito simptomai
  • Komplikacijos
  • Pankreatito diagnozė
  • Pankreatito gydymas
  • Prognozė ir prevencija
  • Gydymo kainos

Bendra informacija

Sąvoka „pankreatitas“ sujungia ūmių ir lėtinių ligų grupę su kasos uždegiminiais pažeidimais (PZh). Per pastaruosius 30 metų patologijos paplitimas padidėjo daugiau nei 2 kartus, yra nuolatinis polinkis į jos atjaunėjimą, įskaitant dažnesnį vaikų pankreatito vystymąsi. Ūminės ligos formos paplitimas svyruoja nuo 0,0175 iki 0,0734%, lėtinis - nuo 0,4 iki 5%. Ūminis pankreatitas yra 3,5 karto dažniau diagnozuojamas moterims, lėtinis - dvigubai dažniau vyrams. Į rizikos grupę įeina pacientai, kurie piktnaudžiauja alkoholiniais gėrimais ir kenčia nuo tulžies patologijos. Laiku diagnozuota liga yra svarbi dėl jos komplikacijų, ypač ūmių, sunkumo.

Pankreatito priežastys

Uždegiminiai kasos pažeidimai gali turėti skirtingą etiologinę kilmę. Klinikinės gastroenterologijos srities specialistai išskiria kelias provokuojančių veiksnių grupes, kurioms įtakoje išsivysto ūmus ar lėtinis organo uždegimas. Galimos pankreatito priežastys yra:

  • Alkoholio perteklius. Daugiau nei pusei pacientų liga tampa didelio alkoholio kiekio vartojimo pasekme. Destrukcinių ligos formų alkoholinis pankreatitas yra iki 70%. Kasos parenchimos uždegiminio sunaikinimo rizika padidėja naudojant pakaitalus.
  • Kasos ir tulžies sistemos patologija. 20% pacientų kasos uždegimas išsivysto tulžies pūslės akmenligės fone dėl kasos latako mechaninio obstrukcijos akmenimis. Ligos priežastys taip pat yra pilvo trauma, kasos vėžys, Oddi sfinkterio stenozė ir tulžies latako cistos..
  • Jatrogenijos. 4-5% atvejų retrogradinės cholangiopankreatografijos ir pilvo operacijų technikos pažeidimas tampa provokuojančiu veiksniu. Toksinis uždegiminis kasos parenchimos pažeidimas galimas vartojant AKF inhibitorius, kilpinius diuretikus, citostatikus ir sieros turinčius vaistus (vaistas pankreatitas)..

Rizikos grupei priskiriami pacientai, sergantys cukriniu diabetu, hiperparatiroidizmu ir kitomis hiperkalcemijos formomis, virusiniais hepatitais B ir C, kiaulytėmis ir helmintinėmis invazijomis. Kai kuriais atvejais pankreatitas pasireiškia nėštumo metu, persodinant inkstus, ištikus šokams kasos audinių išeminiams pažeidimams, arterinei embolijai. Išsivysčius patologinei būklei, reaguojant į konkretaus veiksnio poveikį (virškinamojo trakto ligos, traumos ir kt.), Pankreatitas vadinamas reaktyviuoju. 20-30% atvejų priežastys lieka nežinomos (idiopatinė liga), neatmetamas apsunkinto paveldimumo vaidmuo.

Patogenezė

Pankreatito išsivystymo mechanizmas yra pagrįstas kasos audinių autolize savo proteolitiniais ir lipoliziniais fermentais. Ligos pradžia yra fosfolipazės A-2, lipazės, elastazės, chimotripsinogeno, tripsinogeno hipersekrecija, dažnai derinama su intraduktaline hipertenzija dėl Oddi sfinkterio funkcinio spazmo arba mechaninės obstrukcijos didelėje dvylikapirštės žarnos papiloje. Veikiant fermentams, prasideda liaukos sunaikinimas, padidėja mikrocirkuliacijos sutrikimai ir edema.

Fermentai patekę į sisteminę kraujotaką pažeidžia smegenis, plaučius, inkstus, kitus audinius ir organus. Lėtinės pankreatito eigos metu vyrauja difuzinė audinių degeneracija, pankreocitai atrofuojasi. Liaukos elementus palaipsniui pakeičia jungiamasis audinys, kurį lydi kasos egzokrininės funkcijos sumažėjimas ir virškinimo procesų žarnyne pablogėjimas. Tuo pačiu metu organų kanalų sistemoje susidaro cistos ir akmenys. Kai šiame procese dalyvauja Langerhanso salelės, insulino gamyba sumažėja.

klasifikacija

Pagrindinis pankreatito formų sisteminimo kriterijus yra patologinio proceso dinamika. Liga gali būti ribota arba išplitusi, ūmi ir greitai pasireiškianti simptomais (intersticinis pankreatitas, sterili ir užkrėsta kasos nekrozė) arba lėtinė su daugiausia degeneraciniais pokyčiais. Pagal pažeidimo pobūdį ūminis uždegimas yra hemoraginis, pūlingas, riebus, mišrus. Pagrindiniai lėtinio pankreatito klinikinės ir morfologinės klasifikacijos kriterijai yra šie:

  • Morfologiniai požymiai. Atsižvelgiama į histologinius organo pokyčius. Procesas gali būti intersticinis-edematozinis, parenchiminis, induracinis (fibrosklerozinis), pseudotumorinis (hiperplazinis), cistinis.
  • Pagrindinė simptomatologija. Atskirkite skausmingas, hiposekretorines, asteno-neurozines (hipochondrines) pankreatito formas. Esant keliems simptomams, diagnozuojamas kombinuotas variantas, jų mažas sunkumas - latentinis.
  • Klinikinio kurso ypatybės. Lėtinis pankreatitas yra retas ir dažnai pasikartojantis. Su nuolatiniais simptomais jie kalba apie nuolatinę ligos eigą..
  • Etiologija. Dažniausios pankreatito rūšys yra tulžies ir alkoholio. Be to, ekspertai išskiria dismetabolinę, infekcinę, vaistų ir idiopatinę patologijos formą..
  • Komplikacijų buvimas. Galbūt nesudėtingas ir sudėtingas kursas. Atsižvelgiant į pagrindinę komplikaciją, pankreatitas išskiriamas su sutrikusia tulžies nutekėjimu, vartų hipertenzija, infekciniu uždegimu, endokrininiais sutrikimais, kitų organų ir sistemų patologija..

Pankreatito simptomai

Patologijos apraiškos priklauso nuo kurso varianto ir gretutinių virškinamojo trakto ligų buvimo. Sergant tulžies pankreatitu, viršutinėje pilvo dalyje vyrauja skausmas be aiškios lokalizacijos, skausmas gali spinduliuoti mentę, pečių ir perikardo sritį. Skausmo priepuoliai išsivysto piktnaudžiaujant riebiu ar keptu maistu, vartojant gazuotus gėrimus, kurie sukelia Oddi sfinkterio spazmą. Esant paūmėjimui kartu su tulžies akmenų liga, pastebima gelta.

Patognomoninis ūminio pankreatito požymis yra Mondoro triada - pilvo pūtimas, skausmas ir vėmimas. Skausmingi pojūčiai atsiranda staiga, jie yra labai intensyvūs, kartais praranda sąmonę. Perkelio skausmas, pakartotinis vėmimas neatleidžia. Ūminio uždegimo atveju būdingas greitas bendros paciento būklės pablogėjimas: tachikardija ir staigus kraujospūdžio sumažėjimas, padidėjęs prakaitavimas, odos blyškumas..

Lėtinės patologijos atveju skausmo sindromas yra ne toks intensyvus, dažniausiai nustatomas po klaidų dietoje. Laikui bėgant pacientai pastebi, kad skausmai atsiranda rečiau ir juos pakeičia diskomfortas kairiajame hipochondrijoje. Lėtiniam pankreatitui būdingi išmatų pakitimai: nustatoma polifekalinė medžiaga (išsiskiria didelis kiekis išmatų), išmatos tampa pilkšvos, joje jaučiamas aštrus nemalonus kvapas. Liežuvis sausas, persidengęs gelsvu žiedu. Ant priekinės pilvo sienos kasos projekcijoje susidaro poodinio audinio atrofijos vieta.

Komplikacijos

Negydant susidaro infiltratai, kurie virsta pūlinga-nekrozine retroperitoninės erdvės flegmona. Galimas peritonitas. Sunkiais atvejais atsiranda daugybinis organų nepakankamumas, pažeidus tris ar daugiau sistemų, mirtingumas yra apie 85%. Lėtinio kasos proceso metu nustatoma fibrozė ir kalcifikacija, pastebimas egzokrininis nepakankamumas. Dėl Langerhanso salų nugalėjimo atsiranda antrinis cukrinis diabetas. Pastebima tikrų ar melagingų cistų susidarymas ir pūtimas, kraujavimas iš patologiškai pakitusių venų dėl regioninės portalo hipertenzijos.

Pankreatito diagnozė

Pankreatito diagnozė gali būti sunki, nes klinikinis vaizdas dažnai imituoja kitų virškinamojo trakto dalių patologiją. Liga gali būti įtariama nustatant būdingus fizinius simptomus. Labiausiai informatyvūs instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai yra šie:

  • Kasos fermentų tyrimas kraujyje. Pirmą dieną 3-4 kartus padidėjus alfa-amilazės kiekiui (iki 50 V / l), nurodomas ūmus procesas arba lėtinio uždegimo paūmėjimas. Nuo 4 dienos matuojamas lipazės lygis - diagnoziškai reikšmingas dvigubas rodiklio padidėjimas.
  • ELISA išmatos. Kasos elastazės-1 išmatų analizė yra būtina norint įvertinti organo egzokrininės funkcijos nepakankamumą. 50–100 μg / g intervalo vertė rodo vidutinį egzokrininio aktyvumo pažeidimo laipsnį, kai vertė yra mažesnė nei 50 μg / g, nustatomas sunkus laipsnis.
  • Kasos sonografija. Ūminiam pankreatitui būdingas organo padidėjimas ir edema, neryškūs kontūrai ir struktūros heterogeniškumas. Sergant lėtinėmis ligomis, kasos ultragarsas nustato jos sumažėjimą, kontūrų deformaciją, cistines formacijas ir kalkes..
  • Tomografija. Kasos MRT laikoma kasos ligų diagnozavimo „auksiniu standartu“. Metodas leidžia aiškiai vizualizuoti parenchimą, įvertinti cistų ir nekrozinių sričių struktūrą. KT su intraveniniu kontrastu atliekama sekvestrams ir nekrozės sritims tirti.
  • ERCP. Retrogradinė cholangiopankreatografija turi didelę diagnostinę vertę, jei įtariamas tulžies pankreatitas, leidžia įvertinti Oddi sfinkterio būklę, aptikti baltymų „kamščius“, akmenis ir latakų striktūras..

Esant mažai informacijos apie kitus metodus, atliekama laparoskopija. Atliekant bendrą kraujo tyrimą, nustatomas ESR padidėjimas ir neutrofilinė leukocitozė, rodiklių pokyčio laipsnis koreliuoja su paciento būklės sunkumu. Biocheminis kraujo tyrimas atskleidžia disproteinemiją, hipoalbuminemiją, kasos nekrozės atveju, aukštą ALT ir AST kiekį. Be to, nustatoma C reaktyvaus baltymo koncentracija - didesnė nei 120 mg / l vertė rodo infekcinį ligos pobūdį.

Diferencinė diagnozė ūmaus proceso metu atliekama su kita chirurgine patologija, kartu su "ūminio pilvo" simptomais. Pagrindiniai kriterijai: padidėjusi amilazė, ultragarsinis tyrimas ir kasos pažeidimo CT požymiai. Atsižvelgiant į papildomų tyrimų istoriją, skundus ir rezultatus, lėtinis pankreatito variantas išskiriamas iš didelės virškinamojo trakto uždegiminių procesų grupės. Pacientą konsultuoja gastroenterologas, chirurgas, infekcinių ligų specialistas.

Pankreatito gydymas

Terapinės taktikos pasirinkimą lemia ligos forma. Pacientams, kuriems yra ūminis procesas, rekomenduojama hospitalizacija, funkcinis organo poilsis (nevalgymas, enterinis vamzdelis arba parenteralinė mityba). Sergant lėtiniu uždegimu, dietos koregavimas yra būtinas, išskyrus alkoholį, neribojant riebalų ir angliavandenių. Pirmaujanti yra konservatyvi vaistų terapija, kuri, atsižvelgiant į pankreatito kliniką, gali apimti:

  • Skausmą malšinantys vaistai. Paprastai naudojami ne narkotiniai analgetikai, kurie, esant spastinėms diskinezijoms, papildomi miotropiniais antispazminiais vaistais. Su intensyviu skausmo sindromu, epidurine blokada, vaistų vartojimu.
  • Infuzijos terapija. Į veną infuzuojant didelius kiekius elektrolitų, tenka ypatingas vaidmuo kasos nekrozės prevencijoje pacientams, sergantiems ūminiu pankreatitu. Lėtiniu uždegimu sergantiems pacientams infuzijos paprastai atliekamos paūmėjus ligai..
  • Skrandžio sekrecijos blokatoriai. Protonų siurblio blokatorių ir H2 receptorių inhibitorių naudojimas gali sumažinti druskos rūgšties sekreciją ir su tuo susijusią sekretino gamybą. Dėl to sumažėja kasos sulčių gamyba..
  • Kasos fermentai. Sergant lėtiniu pankreatitu, rekomenduojama pakaitinė terapija. Kasos fermentų komplekso tikslas yra pagerinti virškinimo ir maistinių medžiagų absorbcijos procesus žarnyne.
  • Antibiotikai. Jie daugiausia naudojami esant ūmiam uždegimui, siekiant palengvinti ir užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms. Veiksmingiausi yra fluorochinolonai kartu su nitroimidazolais, karbapenemais, 3-4 kartų cefalosporinais..

Sunkiais atvejais naudojami oktapeptidai, selektyviai slopinantys kasos sekreciją, atliekama intensyvi terapija kraujospūdžiui palaikyti, medžiagų apykaitos sutrikimams stabilizuoti. Pagrindinės ligos gydymas yra skirtas pacientams, kuriems yra nustatyta pankreatito etiologija. Esant ūminei kasos nekrozei, galima atlikti kasos nekrektomiją ir omentobursostomiją. Esant nuolatiniam skausmui, susijusiam su cistinių darinių buvimu, atliekamas klaidingų kasos cistų pašalinimas arba tikrųjų cistų marsupializacija..

Prognozė ir prevencija

Ūminės patologijos atveju pacientų prognozė abejotina, ligos baigtis paprastai vertinama pagal Ransono skalę - mažiau nei 3 požymių buvimas rodo gana palankią eigą. Lėtinio pankreatito prognozė priklauso nuo ligos trukmės ir liaukos struktūrinio pažeidimo laipsnio. Norint išvengti uždegimo, būtina riboti riebaus maisto ir gazuotų gėrimų vartojimą, atsisakyti žalingų įpročių (alkoholio, rūkymo) ir laiku gydyti tulžies sistemos ligas..

Pankreatitas: kasos uždegimo simptomai ir gydymo priemonės

Paprastai mes nerimaujame dėl širdies ir kraujagyslių, rečiau - kepenų ar inkstų sveikatos, beveik neprisimindami kasos. Tuo tarpu šis organas yra gyvybiškai svarbus normaliam kūno funkcionavimui. Būtent ten sintetinamas insulinas - hormonas, reguliuojantis beveik visus ląstelės viduje esančius biocheminius procesus. Ir būtent kasa gamina virškinimo fermentus, kurie užtikrina normalią maisto virškinimo ir maistinių medžiagų absorbcijos procesų eigą. Iš tiesų, priešingai nei įprasta manyti, pagrindinis virškinimo etapas vyksta ne skrandyje, o plonojoje žarnoje, kur patenka kasos sultys..

Pankreatitas: kokia yra ši liga ir kokie jos pasireiškimai?

Kasos uždegimas vadinamas pankreatitu. Jo apraiškos yra gana tipiškos: labai stiprus, aštrus pilvo viršutinės dalies skausmas, kuris spinduliuoja į nugarą arba apgaubia liemenį ir kurio negalima palengvinti įprastais nuskausminamaisiais vaistais. Kitas būdingas skundas yra gausus, pakartotinis vėmimas, kurio taip pat negalima sustabdyti namuose naudojant įprastus antiemetikus. Be to, tyrimo metu gydytojas atkreipia dėmesį į viršutinės pilvo dalies raumenų įtampą..

Šie požymiai - klasikinė simptomų trijė - būdingi ir ūminiam pankreatitui, ir lėtinio pankreatito paūmėjimui..

Tačiau lėtiniame procese, ty su uždegimu, trunkančiu daugelį mėnesių ir metų, be skausmo, tarp jų atsiranda ir egzokrininio kasos nepakankamumo (virškinimo fermentų trūkumo) požymių:

  • pilvo pūtimas, riaumojimas, pilvo skausmas;
  • staigus ryškus noras tuštintis;
  • gausus, nestabilus riebus išmatos, plaukiojančios vandens paviršiuje;
  • svorio netekimas, vaikams - augimas ir vystymasis vėluoja.

Šios apraiškos atsiranda dėl to, kad iki galo nesuvirškinti maisto produktai nepatenka į kraują, kad aprūpintų organizmą maistinėmis medžiagomis, tačiau lieka žarnyno spindyje ir jį dirgina..

Kasos uždegimas: priežastys

Kad ir koks būtų kasos uždegimas - ūmus ar lėtinis, medicinos statistikos požiūriu, jo pagrindinė priežastis yra alkoholio perteklius. Pernelyg didelis jo vartojimas sukelia iki 55% ūminio [1] ir iki 80% lėtinio pankreatito [2]..

Kitos galimos ūminio pankreatito priežastys:

  • Tulžies takų ligos (35%). Padidėjus tulžies latakų slėgiui, jų turinys pradedamas mesti į šalia esančius (ir turinčius vieną išleidimo angą) kasos latakus. Tulžis pažeidžia audinius, kurie paprastai neturėtų su juo liestis, o tai sukelia uždegimą.
  • Kasos trauma (4%). Tai gali būti tiek buitinė (sumušimai, eismo įvykiai ir kt.), Tiek dėl gydytojų veiksmų operacijos ar diagnostinių tyrimų metu..
  • Kitos priežastys (6%): virusai (hepatitas, kiaulytė, citomegalovirusas), navikai ir kitos kaimyninių organų ligos, vartojant tam tikrus vaistus (hormonus, kai kuriuos antibiotikus, diuretikus ir citostatikus), alerginės reakcijos (anafilaksinis šokas), autoimuniniai procesai.

Lėtinio pankreatito priežastys per daug nesiskiria nuo ūminio. Čia taip pat pirmoje vietoje yra alkoholis, antroje vietoje - tulžies takų ligos. Toliau, mažėjančiu dažniu, sekite:

  • vaistinis pankreatitas;
  • idiopatinis pankreatitas (būklės, kai neįmanoma nustatyti uždegimo priežasties);
  • autoimuninio pobūdžio pankreatitas;
  • medžiagų apykaitos sutrikimų sukeltas uždegimas (su cistine fibroze, prieskydinių liaukų veiklos sutrikimu, sutrikusia hemoglobino apykaita, dislipidemija);
  • apsinuodijimas, įskaitant savo medžiagų apykaitos produktus esant inkstų nepakankamumui (uremija);
  • maistinis pankreatitas (sukeltas baltymų trūkumo ir riebalų pertekliaus maiste);
  • infekcijos;
  • sisteminė kolagenozė (raudonoji vilkligė);
  • nepakankamas kraujo tiekimas (aterosklerozė);
  • trauma;
  • tiek įgimtas, tiek įgytas kanalo susiaurėjimas (naviko suspaudimas);
  • rūkymas.

Atskirai yra tokia lėtinio pankreatito priežastis kaip paveldima geno mutacija, koduojanti virškinimo fermento tripsino sintezę. Šis pankreatitas paprastai prasideda gana jauname amžiuje ir be aiškios priežasties..

Pavojingos pankreatito pasekmės

Pavojingiausia ūminio pankreatito komplikacija yra kasos nekrozė. Tai yra būklė, kai virškinimo fermentai, užuot išsiskyrę kanalais į žarnyno ertmę, iš uždegimo sunaikintų ląstelių patenka tiesiai į kasos audinius, iš tikrųjų suvirškindami patį organą. Tai yra viena iš pagrindinių ūminio pankreatito mirties priežasčių..

Tačiau net jei šio pavojaus galima išvengti, liga nepraeina be pasekmių..

Bet koks uždegimas - nesvarbu, ar jis yra ūmus, ar lėtinis - sutrikdo normalią organo veiklą. Jei mes kalbame apie kasos darbą, tai pirmiausia jo egzokrininė funkcija sumažėja. Tai reiškia, kad normaliam virškinimui gaminasi per mažai fermentų, sutrinka maistinių medžiagų įsisavinimas, nuo kurio kenčia visas kūnas. Stebimas svorio kritimas. Yra vitaminų (pirmiausia riebaluose tirpių A, D, K) trūkumo požymių, kurie gali pasireikšti kaip kaulų trapumas, sausa oda ir plaukai bei kraujavimas. Geležies trūkumas sukelia anemiją. Sumažėjus riebalų koncentracijai organizme, sutrinka normali lytinių hormonų sintezė (riebalai yra vienintelis šaltinis, iš kurio jie gaminami). Sutrinka libido, keičiasi kūno plaukų pobūdis. Baltymų trūkumas lemia raumenų išsekimą ir edemą.

Be fermentų, kasa taip pat sintetina bikarbonatus - medžiagas, kurios šarmina iš skrandžio atsirandantį rūgštinį turinį. Sumažėjus jų skaičiui, maisto gumului nesusidaro šarminė aplinka ir ji pažeidžia dvylikapirštės žarnos gleivinę. Dėl to atsiranda opos..

Jei uždegiminis procesas trunka ilgai ir dauguma kasos ląstelių, gaminančių insuliną, žūva, išsivysto cukrinis diabetas. Tai atsitinka sergant lėtiniu pankreatitu maždaug 10% atvejų [3].

Kadangi uždegiminis audinys visada išsipučia, jis gali suspausti tulžies pūslės šalinamąjį kanalą, einantį pro kasos galvą. Jei patinimas yra toks stiprus, kad sutrinka įprastas tulžies nutekėjimas, gali prasidėti gelta (iki 3% atvejų).

Be to, įrodyta [4], kad tarp lėtinio kasos uždegimo ir jo piktybinės transformacijos yra tiesioginis ryšys..

Kasos uždegimo diagnozė

Diagnozuodamas ūmų kasos uždegimą, gydytojas atkreipia dėmesį į pacientui būdingus nusiskundimus. Atliekant kraujo tyrimą, nustatomi uždegiminiai pokyčiai (padidėjęs ESR ir leukocitų kiekis) ir daugiau nei tris kartus padidėjęs fermentų (amilazės ar kraujo lipazės) aktyvumas. Ultragarso tyrimas padeda nustatyti paties organo pokyčius, tačiau magnetinio rezonanso tomografija ar kompiuterinė tomografija (jei yra šių dviejų tipų tyrimai) yra patikimesni. Jei kyla abejonių (ir jei yra tinkama įranga), gydytojas gali paskirti laparoskopiją.

Norėdami diagnozuoti lėtinį pankreatitą, paprastai atliekama:

  • Kraujo tyrimai. Su jų pagalba nustatomi uždegimo požymiai, padidėjęs amilazės aktyvumas, disproteinemija, kuriai būdingas pakitęs baltymų santykis kraujo plazmoje, arba hipoproteinemija, rodantys bendrą baltymų kiekio kraujyje sumažėjimą..
  • Išmatų analizė yra bendra. Specialiai nudažius mikroskopu, matomi nesuvirškinti riebalai, o jei padėtis jau nepaisoma, nesuvirškintos raumenų skaidulos.
  • Išmatų analizė dėl fermentų aktyvumo, dažniausiai tai yra kasos elastazės-1 aktyvumo nustatymas išmatose. Sergant lėtiniu pankreatitu, jis sumažėja.
  • Dvylikapirštės žarnos intubacija su turinio analize (atliekama, jei įmanoma). Procesas yra toks: pacientas nurija specialų zondą, kuris pasiekia dvylikapirštę žarną; tada jam suleidžiamas vaistas, skatinantis kasos išskyrų gamybą; gauti mėginiai tiriami dėl fermentų tripsino, lipazės ir bikarbonatų - šarminio substrato, būtino normaliam virškinimo fermentų veikimui, aktyvumo..
  • Kasos ultragarsinis tyrimas (taip pat kompiuterinė tomografija ar magnetinio rezonanso tomografija) - leidžia tiesiogiai įvertinti organo struktūrą ir struktūrą.

Be to, sutrikusio virškinimo sunkumo sumažėjimas po kelių dienų kasos fermentų vartojimo gali būti laikomas netiesioginiu pankreatito vystymosi požymiu..

Pankreatito gydymo priemonės

Pankreatitas yra gyvybei pavojinga patologija, todėl tik gydytojas turėtų skirti gydymą.

Jei mes kalbame apie ūminį pankreatitą, pacientas turi būti hospitalizuotas chirurginėje ligoninėje. Pirmąsias tris dienas būtina stebėti alkį: iki to, kad visas skrandžio turinys pašalinamas zondu. Ant pilvo uždedama ledo pakuotė ir paskiriamas lovos režimas. Ši klasikinė formulė vadinama „šalčiu, alkiu ir poilsiu“, o kartu su ja gydymas pradedamas ir ūminiu pankreatitu, ir lėtinio pankreatito paūmėjimais..

Žinoma, pirmuoju atveju tokios priemonės nėra ribojamos. Siekiant sumažinti skausmą ir atkurti įprastą kasos sulčių nutekėjimą, skiriami antispazminiai vaistai. Kadangi skausmas gali būti labai stiprus, kartais nurodomi narkotiniai analgetikai. Kad sumažėtų kasos aktyvumas, skiriami somatotropino antagonistai, pavyzdžiui, oktreotidas ar lanreotidas, kartu kraujavus, somatostatinas ar terlipresinas..

Atsižvelgiant į paciento būklę, jie imasi simptominio gydymo, kuris leidžia ištaisyti tam tikrus jo kūno pokyčius. Gali paskirti:

  • vaistai, normalizuojantys kraujospūdį;
  • lėšos, palaikančios normalų širdies darbą;
  • antibiotikai nuo pūlingo uždegimo ir kt..

Norėdami pašalinti toksinius uždegimo produktus iš kraujo, jie naudoja infuzinę terapiją (vadinamuosius lašintuvus). Jei išsivysto kasos nekrozė, pacientas operuojamas, pašalinant negyvas kasos vietas.

Paūmėjus lėtiniam pankreatitui, kaip jau minėta, per pirmąsias tris dienas taip pat rekomenduojamas režimas „šaltis, alkis ir poilsis“. Po šio laikotarpio, jei būklė leidžia, galite pradėti valgyti. Iš pradžių - gerai virta košė, želė, trintos sriubos. Palaipsniui leista pereiti prie kieto maisto.

Dietoje turėtų būti daug baltymų, geriausia pieno ar sojos. Rekomenduojama riboti produktų su ugniai atspariais gyvūniniais riebalais (kiauliena, ėriena) vartojimą, tačiau augaliniai ir pieno riebalai nėra draudžiami. Be to, nepageidautina rinktis neriebius pieno produktus. Jie ne tik leidžiami, bet netgi rekomenduojami riebūs desertai, žemės riešutų sviestas ir kiti tokio pobūdžio produktai (atsižvelgiant į fermentų naudojimą ir įprastą tokio maisto toleravimą). Alkoholis yra griežtai draudžiamas. Negalite valgyti rūgščių, keptų, rūkytų, sūrių tuščiu skrandžiu ar pradėti valgyti riebiais sultiniais, kuriuose gausu ekstraktų..

Tuo tarpu būtina ne tik dieta, bet ir vaistai. Siekiant palengvinti skausmą, rekomenduojama vartoti analgetikus ir antispazminius vaistus. Kasos fermentai taip pat turi nuskausminantį poveikį - valgio metu jie suteikia poilsį pažeistam organui [5]. Fermentų preparatai nuolat skiriami esant egzokrininiam kasos nepakankamumui. Jie atstato normalų virškinimą, leidžia absorbuoti visas būtinas maistines medžiagas. O siekiant išlaikyti jų poveikį ir atkurti normalią dvylikapirštės žarnos aplinką, skiriami H2 blokatoriai arba protonų siurblio inhibitoriai, kurie mažina skrandžio sulčių rūgštingumą..

Kasos fermentų preparatas

Preparatai, turintys kasos fermentų, egzistuoja jau seniai. Tačiau dėl jų modernios formos ir tai yra mikrogferos arba mikrogranulės, kurių skersmuo yra iki 2 mm, maksimalus šių vaistų veiksmingumas yra įmanomas..

Micrazim ® [6] - produktas, kuriame yra gyvūninės kilmės kasos lipazių, proteazių ir amilazių, taip pat fermentų, kurie virškina atitinkamai riebalus, baltymus ir angliavandenius. Fermentai yra uždaryti į mikrogrąžas su rūgščiai atsparia membrana, kuri apsaugo juos nuo inaktyvacijos skrandyje. Savo ruožtu mikrogranulės yra „supakuotos“ į kapsules, kuriose yra 10 000 V arba 25 000 U aktyvių fermentų.

Patekusi į skrandį, želatinos kapsulė ištirpsta. Veikiami peristaltinių judesių, mikrogranulės tolygiai sumaišomos su maistu ir palaipsniui patenka į žarnyno spindį. Šarminėje aplinkoje dvylikapirštės žarnos viduje jų membrana ištirpsta, o fermentai pradeda „veikti“. Didžiausias fermentų aktyvumas pastebimas per 30 minučių po valgio.

Kiekvieną valgį turite vartoti „Micrasim®“ - išimtis yra užkandžiai, kuriuose nėra riebalų (daržovių salotos be padažo, vaisių sultys, arbata su cukrumi be pieno ir kt.). Paprastai valgio metu užtenka vienos kapsulės, nes joje yra pakankamai fermentų, kurie padeda normalizuoti virškinimą. Jei kapsulę sunku nuryti, galite ją atidaryti, tačiau jokiu būdu neturėtumėte kramtyti ar kažkaip šlifuoti mikrogranulių: dėl to apsauginis apvalkalas sugrius ir fermentai neteks savo aktyvumo..

Pagrindinė „Micrasim ®“ kapsulių vartojimo indikacija yra lėtinis pankreatitas be paūmėjimo. Be to, priemonė naudojama esant bet kokios kilmės egzokrininiam kasos nepakankamumui: dėl cistinės fibrozės, po kasos operacijų, po skrandžio ar plonosios žarnos rezekcijos. Sveiki žmonės gali naudoti „Micrasim ®“, kad sumažintų kasos stresą dėl persivalgymo, ypač valgant riebų maistą.

Micrasim® draudžiama vartoti esant ūmiam pankreatitui ir paūmėjus lėtiniam pankreatitui, taip pat esant individualiam netoleravimui..

Vaistas yra įtrauktas į VED sąrašą, kurį galima įsigyti be recepto.

* 2011 m. Spalio 18 d. Registracijos pažymėjimo numeris Valstybiniame vaistų registre - LS-000995.